医保集采谈判破例提前宣布了最受关注的新冠药物谈判结果：辉瑞的 Paxlovid 因为价格问题没谈成，阿兹夫定与清肺排毒颗粒谈成了。
为什么最受关注的药物没谈成？
辉瑞制药公司就冠病治疗药物的谈判未能成功，Paxlovid 未能纳入医保目录，因为报价过高。
对此，辉瑞 CEO 艾伯乐说，中国要求的报价比大多数中低收入国家还来得低，「他们是世界上第二大经济体，我不认为他们应该支付比萨尔瓦多更低的价格」。但他也说，虽然 Paxlovid 未能纳入医保目录，最终可能只能向中国的私人市场销售，但这不会对公司在中国的业务产生影响。
辉瑞同联合国资助的「药品专利池「(Medicines Patent Pool /MPP)达成的一项协议，允许全球 35 家药企生产 Paxlovid 的廉价仿制品，提供给 95 个贫穷国家，支援其新冠防疫。但协议不允许仿制药企向中国出售该药物。中国目前也有公司在生产仿制药，但只能用于出口。比如华海药业就在给辉瑞做代工。
医保谈判崩盘的原因。确实就是价格问题。其实在之前很多人也谈过这个问题，这里边很重要的一点就是这种大型的跨国医药公司的一个通病了。他们在指定售价的时候，会考虑全球因素，这也是很多进口药物医保谈判失败的原因之一。
现在医保的每盒采购价为 2300 元人民币，部分地区降低到了 1890 元，对比美国政府每盒采购价 529 美元，换算人民币约 3688 元；欧洲多国政府采购价为每盒 600 美元至 700 美元，约合人民币 4183 元至 4880 元不等，中国香港特区和中国台湾省的采购价也是 700 美元一盒；澳大利亚的每盒价格是 1159 澳元，折合人民币约 5473 元。
那医保谈判到底是给了个什么价格呢？现在官方和辉瑞都没有提，但是艾伯乐讲到中国不应该比萨尔瓦度更低这个说法，那，萨尔瓦多是什么价格？
我查了很多地方没有说过萨尔瓦多的售价。但是刚才咱们提到的哪个 MPP 协议，也就是授权仿制药协议里，95 个贫困国家，刚好包括萨尔瓦多，而这个协议的价格是，不高于 25 美（仿制药）元。也就是萨尔瓦多理论上的天花板价格是 175 元人民币。
那按着这个推测的话，医保给出的价格可能甚至低于 175。所以不管是 700，还是 150，大家也能猜到为什么会谈崩了。
当然这里还有一个问题是，不确定萨尔瓦多政府采购的是仿制药还是原厂药，如果是原厂的应该比 175 高，但是一个中低收入国家画高价区买原厂药的可能性有应该不大。
刚才提到的 MPP 为什么不让对中国销售该药物，辉瑞官方给出过一个解释，为促进药品在全球的公平获取，Paxlovid 在高收入国家的定价会比低收入国家为高，而中国的人均生产总值超过了 12000 美元的分界线，所以不能再中国采用 25 美元的授权销售方式。
在这种卖方市场下，这种压价的可行度到底有多高……看艾伯乐的表态就知道，虽然没有谈进医保，但是可以向个人零售，同时不会影响中国的业务。也就是说辉瑞对目前中国的药物零售是充满了信心的。大家有额确实能从最近的局面上感受到辉瑞的信心来自于哪里。
我们现在唯一可以期待的，就是中国自己的原研药物，可以快速上市，同时药效最少不低于 pax。只有这样，主动权才能在我们手里。
为什么关注 Paxlovid 的集采？
三个医药中哪个有含金量，哪两个是什么货色大家心知肚明。在重症高峰之际，整个医保集采真正全民关注的也就是 Paxlovid。甚至可以这么说，所有去谈集采的药，有绝对民意支持，希望能谈成的，也就是 Paxlovid。
很多财经口、医药口的记者都在蹲点集采，比较遗憾好像没有哪位想着做个民意调查，问问去参加的诸多药企代表们，对 Paxlvodi 谈判是什么期待。如果做了这个调查，相信大部分会是希望这个药能谈成。
剩下的包括几个 PD-1 抗体，几个竞争对手之间，恐怕巴不得自己谈成，别人谈不成，老百姓更是估计谁是谁都不认识，谁谈得成谈不成也不在意。
为什么大家希望 Paxlovid 能谈成？因为这它对新冠有明确的作用，而在疫情下我们又有显著的需求。很多人可能对医保集采有误解，没谈成的药不是说就进不了国门，用不了。可是面对山呼海啸的新冠感染，Paxlovid 在国内的供应一直处于极为紧张甚至混乱的状态。希望 Paxlovid 进医保，不仅是或者说不是想着这个药能降价，而是希望进了医保之后，这个药的供应能够得到保障，感染了之后符合条件——重症风险高的人能及时用上。
对，老百姓想的是有药可用。这一点医保集采应该也心知肚明，所以说 Paxlovid 没谈成时顺便又说了阿兹夫定和清肺排毒颗粒谈成了，大概也是知道后两个什么成色，又进一步说涉及新冠还有 600 多个药物在医保名录。
但这就是偷换概念了。通过双盲试验以及真实世界检验，真正能针对新冠，降低重症风险的，这些药物里只有 Paxlovid，把 600 多个药加进来，那是把各种退烧药止咳药都算上。这有意义吗？难道和医院里焦头烂额的医护人员说：不要慌，虽然没有 Paxlovid 来降低感染的老百姓的重症风险（因此会有更多人要住院），但退烧药医保会报销？
面对公卫危机，医保去谈就是错位
因此，当集采抛出「价钱没谈拢」，而媒体纷纷揣测集采底线多少，辉瑞只愿意降价多少时，我们早已偏离了 Paxlovid 未进医保集采的关键议题：如何保障国人能用上一个明确有效，又有切实需求的药物。
从这个角度出发，医保集采 Paxlovid 本身就有不恰当之处。集采失败后，不少人开始注意到国外的 Paxlovid 采购价远高于之前中国的医保采购价。
医保定价之前是 2300 人民币一疗程，最近据媒体报道下降到 1890 人民币。而美国政府签订的合同是 530 美元一疗程。欧洲以及日本澳大利亚等国的采购价也没有与美国的价格偏离太多。实际上美国政府采购合同包括了一项发达国家价格保证条款，日本德国等 6 个发达国家如果采购价格低于美国，美国的合同会自动更新为这个更低的价格。
这些数据都是公开的，显然辉瑞没有要向中国多收钱。实际上跨国药企的全球定价与各地经济发展、人均收入挂钩。只要是中国正式上市的药品，在这样一个定价体系内必然比发达国家更便宜。
但更为关键的问题是其它国家的采购价不是医疗保险的协商价格，是政府在大流行背景下为公卫危机所做的关键物资采购。这比价格比较更为关键，也是为什么我说医保去集采 Paxlovid 本身就不合适。
公卫危机有紧急性，而医保作为一种医疗保险，覆盖的药物要考虑长期的供求。当下中国处于疫情高峰期，Paxlovid 的采购明显是需要把着眼点放在公卫危机上，此时按医疗保险谈，思路就很奇怪。
或许也是为了满足眼下新冠疫情的紧急状态，医保集采失败后同时表态会继续支付到 3 月 31 日。可这仍然回避了真正的关键问题：如何保证 Paxlovid 这个疫情暴发后降低重症、死亡的关键物资的供应。
问题不是医保愿意继续付钱到什么时候，以及愿意付多少钱，而是到底手上有多少药，打算买多少药，让多少人最后能用上药，让哪些人用上药。这些问题难道该归医保或医保集采管吗？
即便是疫情已经进入稳定期的发达国家，Paxlovid 转向商业保险的运作都未开始，现下做医保集采，本身是否是一种错位？
全球认可 Paxlovid 价值的基础
仅仅是 2022 年前三个季度，Paxlovid 的全球销售额就达到了 170 亿美元。显然这个药在全球获得了价值认同，也就是说全球很多个国家认为值得付出那么高的金额，去买它。
前文已经说了，公开的各国政府采购价都比医保采购价更高。讨论 Paxlovid 卖得贵或便宜，不能光看标价，而要看价值。否则你整天指着卖高档牛排的质问人家怎么一斤肉比一斤白菜贵，不是脑子有病吗？
非常现实的一点：Paxlovid 是目前所有新冠抗病毒药物中，有效性安全性总体最好，使用最为便捷的选择。
从有效性来看，Paxlovid 在未接种疫苗的高危人群中可降低住院与死亡风险 89%（三期临床试验），接种过疫苗的高危人群，降低住院风险 68%（以色列真实世界研究）。
这个比刚进入中国的默克口服药高很多。一些分析说默克的口服药进来了，有竞争了，医保不用急着买 Paxlovid。做这种分析的人，连药物有效性的差异都不懂。
从安全性看，Paxlovid 不仅三期临床试验招募超过两千人，上市后全球用了的人大概在千万级别。这是大量的安全性数据积**累**。
有些人说某某在研的药如何如何，都不说这在研的什么时候研究完不好说，以及研究出来啥样难说，就算等那药批了，背后的安全性数据是多少？药物不良反应中，不常见的定义是发生率在百分之一到千分之一，罕见是千分之一到万分之一。
按这个标准，国内在研的新冠抗病毒药有几个能明确罕见不良反应，不常见的都未必能找全吧？VV116 做的头对头试验里用了 VV116 的不到 400 人，这个数据量能说 VV116 安全性更好？
便捷性上口服药的优势更不必说。总结下来，Paxlovid 是目前安全性数据积累最多，对高危人群来说也是感染后降低重症风险最可靠的一个选择。这也是这个药获得全球价值认可的基础，也是为什么那么多国家花大价钱买这个药，没有想着其它药可能更便宜，不如用其它药的原因。
问药值多少钱，想想人值多少钱
不过既然医保已经尝试将 Paxlovid 纳入集采，价钱自然是不能回避的话题。可与其猜医保底线是多少，辉瑞报价是多少，我们更应该想这样一个问题：一个有效降低新冠重症风险的药物，价值到底是多少？
而如今重症高峰下讨论 Paxlovid 应该值多少钱，不如问一下一条命值多少钱。
别觉得这是夸张，考虑药物价格本来就应该以此为出发点：使用该药能获得的健康收益的价值是多少？未接种疫苗的老人——中国还有不少，根据香港的数据，80 岁以上，感染后病死率达到 14%，用 Paxlovid，估计得保守一些，降低 80%病死风险。100 个 80 岁以上未接种疫苗的老人感染，不用 Paxlovid 死亡 14 人，用了，死亡大概是 3 人，救下来的这 11 条人命，就是给这 100 个疗程 Paxlovid 定价时可以参考的价值。
同样的，就算是打过疫苗的人，高危人群感染后仍然有住院风险。灭活疫苗有效性差一些，风险可能还高一点。如果用 Paxlovid，把感染者的住院风险降低了六七成，这省下来的住院的钱，包括医护人员额外的劳动，也应该是讨论 Paxlovid 价值时需要考虑的。
这方面也是有专业人员做研究。比如美国有个独立的 ICER，专门捣鼓药品在美国上市的医学价值——健康收益折算成钱是多少。2022 年 3 月，ICER 根据当时的病死率重症率等数据，估计 Paxlovid 的合理价格上限是一个疗程 3600-5800 美元，也就是低于这个价格从医疗经济学角度来看都划算。而 12 月，随着美国重症风险下降 ICER 更新了数据，认为合理价格上限应该降低到 563-906 美元一疗程。
当然，每个国家地区经济发展水平不同，健康收益折算结果也不一样。比如有的人可能觉得 80 岁以上老人的命不值钱，或者有些国家医护人员的劳动不值钱。
比较遗憾，医保集采目标价是不公开的，据说只有企业报价在目标价的 115%之内才会进一步往目标价引导。
不过这次集采都愿意破例公布没谈拢，不如也把心理价位公布一下，好让大家也看看在疫情最严重的时期，在黑市把 Paxlovid 炒到几万一盒，很多人求购来路不明的「仿制药」时，医保眼里健康的价值。
就如前文所言，在公共卫生的危机下，让负责长期医疗支出的医保集采 Paxlovid 本身存在错位。多说一句，西方国家今年应该会让新冠疫苗、药物等逐步走商业化，到时候才会有当地医疗保险与辉瑞等企业协商定价，而这些定价必然会比政府采购价高几倍。也就是说医保当下的购买价与国外的订购价，今后的差距可能更大。
夏季 BA.5 高峰期 65 岁以上老人每十万人约有 1000 人在用 Paxlovid，根据这些估计如今美国确诊新冠的感染者里超过三分之一用了 Paxlovid。即便如此，美国仍然认为这个药的推广还不够。比如一些少数族裔使用偏少：
Paxlovid 成为新冠抗病毒药物的首选是有科学原因的，是基于整体的有效性、安全性上的优越性。医保集采洽谈失败后，一些人想着默克口服药来取代，或者八字没一撇的在研药、仿制药，这些想法基于科学吗？
